| 敬告：我们的电子病历是绝对保密的，你的隐私权将得到我们最高的尊重，请放心详细的填写以下内容。姓名、通讯地址、电话、邮箱地址务必正确填写，以便我们更好的为你服务。 特别提示：我们会尽快回复您反馈的信息（请务必正确填写） * 为必填项目 |
|
电 子 病 历 ( 女 性 ) |
| *姓名：
*年龄：
籍贯：
民族：
职业：
|
| 文化程度：
* 邮编：
* Email
|
| * 区号/电话：
工作单位：
|
| * 通讯地址：
|
| 现 病 史：
|
| 结婚史： 结婚：
年 婚次：
次 近亲结婚：是
否
避孕：是
否
|
| 避孕方法：
|
| 以往妊娠史：怀孕
次 自然流产
次
年
月 |
| 人工流产
次
年
月 |
| 药物流产
次
年
月 早产: 是
否
死胎：是
否
|
| 以往病史：
|
| 是否患过结核病
、代谢内分泌疾病
、盆腔感染性疾病
、营养不良
、做过阑尾炎
、肠梗阻
|
| 异位妊娠
等手术史。 |
| 月经史：初潮
岁 月经周期
天 经量
多
中
少 经期
天 颜色
|
| 末次月经
血块
有
无
偶有 经前症状:
|
| 家族史：兄弟姐妹生育情况：
|
| 有无先天性疾病 遗传疾病描述
|
| 性生活史：频率：
天/次 正常：
不正常：
|
| 一般性体格：身高：
厘米 体重：
公斤 |
| 有无异常的：脂肪沉淀
、色素沉着
、痤疮
、浮肿
、多汗
先天性畸形
凸眼
|
| 肢端肥大
、溢乳现象
等 |
| * 往不育症治疗经过和检查结果及现病情详述:
|
| 配偶情况：年龄、职业、健康情况、相关既往史等描述
|
|
|
| 注：请患者认真填写此表格后提交到本院，专家组将根据您提供的资料进行分析会诊后及时与你联系，并确定相 应的治疗方案与指导用药。 |
|
